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阳春市金鑫金属资源再生有限公司
“8.2”一般触电事故调查报告

2019年8月2日上午10时，阳春市金鑫金属资源再生有限公司（以下简称“金鑫公司”）发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。
事故发生后，春湾镇政府立即组织镇卫生院开展抢救工作，春湾镇派出所对事故现场进行调查取证。阳春市委常委、常务副市长邝东晓作出指示，要妥善做好死者善后和家属安抚工作，同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，落实整改措施，深刻吸取事故教训，确保不发生类似事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，2019年8月5日，阳春市人民政府依法成立了由市府办副主任尹**任组长，市应急管理局、市纪委监委、市工信局、市公安局、市人社局、市司法局、市总工会、阳春供电局和春湾镇党委派员组成的阳春市“8.2”春湾镇工人触电死亡事故调查组（以下简称“调查组”）。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
金鑫公司成立于2012年6月29日，注册地址：阳春市春湾镇清水塘村委会（原十八坑煤矿）；法定代表人：陈**；注册资本：1000万元；经营范围：回收、加工、销售：有色金属、工业废料金属；销售：化工原料（不含危险化学品）；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。
金鑫公司于2016年5月24日取得《广东省污染物排放许可证》（许可证编号：441781201600****，有效期限：2016年05月24日—2021年05月24日）；2016年9月2日取得《广东省严控废物处理许可证》（编号：4417****，有效期限：2016年9月2日至2019年9月2日）。2018年7月3日，阳春市公安局对阳春市金鑫金属资源再生有限公司污染环境案立案侦查，该公司自行停产，2019年4月恢复生产。
（二）事故单位发包情况
金鑫公司作为发包方把生产经营项目、场所、设备发包给自然人黄仲敏。2019年4月10日，金鑫公司与黄**签订了《整体承包企业经营协议书》，期限从2019年4月10日至2021年4月10日，由黄仲敏“整体承包阳春市金鑫资源再生有限公司的经营资质、经营范围、企业银行账户、法定代表人个人银行账户以及坐落于阳春市春湾镇十八坑的厂区，整体承包期限内企业经营的占有、处分、使用、收益等各项权能均归黄**享有及支配”。黄**任金鑫公司总经理，负责公司全面工作；李*任厂长，负责安全生产管理工作，现有员工60人。
（三）事故现场情况
事故现场位于金鑫公司4号炉操作平台上。4号炉操作平台上的配电箱安装的剩余电流动作保护装置（漏电保护开关）接线不规范，开关、插座的电源线未接入剩余电流动作保护装置；临时照明灯具电源线路违规使用双绞线（花线），且双绞线绝缘层存在破损。
二、事故发生经过、应急处置和善后情况
（一）事故发生经过
2019年8月1日20时，杨**、章**、杨**、吴**4人进入金鑫公司4号炉内进行清炉渣作业，杨**将临时照明线路插头插进插座拉入炉内进行照明。8月2日上午10时左右，完成清炉渣作业，在4号炉操作平台上，章**、杨**、吴**3人收拾工具，杨**回收临时照明线路。当天由于暴雨，操作平台积水潮湿，杨**全身湿透，在回收临时照明灯具线路时，既未佩戴符合要求的劳动防护用品，又未切断电源，手部触碰双绞线绝缘层破损部位。由于该线路插座未接入漏电保护开关，不具备漏电保护功能，发生触电时电流直接通过人体，造成触电事故，杨**倒坐在平台上。吴**看见杨**忽然倒下去，立即跑过去查看情况，随即杨**和章**也跑过去，发现杨**双手拿着电线倒坐在地上，嘴巴张开，整个人都在抽搐，怀疑发生触电，于是三人立即过去拔掉插头。
（二）事故应急救援情况
1.现场应急处置情况。拔掉插头后，章**、杨**、吴**就叫平台下面的工人上来，一起将杨**抬到平台下面。在平台下面的姜**对杨**实施了胸外心脏按压， 经过几分钟的抢救后仍没有任何反应。随即工人把杨**抬上车送到春湾镇卫生院进行抢救，经春湾镇卫生院抢救无效后宣告死亡。
2.事故后处置情况。接到事故报告后，市委常委、常务副市长邝**高度重视，指示春湾镇党委政府全力协助事故单位做好死者家属安抚赔偿工作。
（三）事故善后处理
阳春市、春湾镇两级党委政府对事故高度重视，认真协调做好事故的善后工作。一是市委常委、常务副市长作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，认定事故性质和责任，深刻吸取事故教训，严防类似事故发生；二是阳春市政府立即组织市府办、市应急管理局、市纪委监委、市工信局、市公安局、市人社局、市司法局、市总工会、阳春供电局和春湾镇党委等单位，成立“8.2”死亡事故调查组，对事故进行全面调查；三是春湾镇政府立即成立事故善后处理工作组，协助事故单位开展善后赔付工作。
经春湾镇政府协调，金鑫公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2019年8月3日，金鑫公司与死者家属签订了赔偿协议，并支付了赔偿款80万元，未造成社会不稳定因素。
2019年8月6日，阳江市安委办发函阳春市人民政府，按照有关规定对该事故调查处理工作，进行挂牌督办。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者杨**，男，19**年11月出生，贵州省**县人，身份证号码：52262******1130****，于2019年6月28日到金鑫公司工作。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失为80万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1.杨**安全生产意识淡薄，违章作业，在回收临时照明线路时既未切断电源，又未佩戴符合要求的劳动防护用品。
2.金鑫公司4号炉操作平台临时照明灯具电源线路违规使用双绞线（花线），且双绞线绝缘层存在破损。
3.金鑫公司4号炉操作平台插座回路未设置剩余电流动作保护装置（漏电保护装置），插座的电源线未接入漏电保护开关。
（二）间接原因
1.金鑫公司未认真落实企业安全生产主体责任，未建立、健全本单位安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能按照有关规定对从业人员特别是新招用的员工进行三级安全生产培训教育，致使从业人员未具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程以及掌握本岗位的安全操作技能。
2.金鑫公司安全生产管理混乱，生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件，并且没有相应资质的自然人。
3.金鑫公司安全生产管理人员未严格按规定履行职责，安全生产管理不到位。在工人作业时，未能及时纠正工人违章作业行为，未及时发现并消除事故现场存在违规使用临时照明线路和未接漏电保护开关的插座的隐患。
（三）事故性质
经调查认定，金鑫公司“8.2”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）
杨**，金鑫公司工人。杨**在回收临时照明线路时，既未切断电源，又未佩戴任何符合要求的劳动防护用品，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，直接导致事故发生。因在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议给予公司内部处理人员（1人）
李*，金鑫公司厂长，安全生产管理人员。未严格按规定履行安全生产管理人员职责，安全生产意识淡薄，安全生产管理不到位。在工人进行清炉渣作业时，未能及时纠正工人违章作业行为，未及时发现并消除事故现场存在违规使用临时照明线路和未接漏电保护开关的插座的隐患，对事故发生负有重要管理责任。建议金鑫公司对其作出撤职处理。
（三）建议给予行政处罚单位和人员
1.金鑫公司未认真落实企业安全生产主体责任，未建立、健全本单位安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能按照有关规定对从业人员特别是新招用的员工进行三级安全生产培训教育，致使从业人员未具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程以及掌握本岗位的安全操作技能；安全生产管理混乱，生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件，并且没有相应资质的自然人。金鑫公司上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条、第四十六条的规定，对事故发生负有重要责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以处罚。
2.黄**，金鑫公司承包人、总经理，对金鑫公司的安全生产工作全面负责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。黄**上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项规定，对事故负有领导责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定予以处罚。
司法机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。
六、事故防范和整改措施
（一）金鑫公司
1.要深刻吸取事故教训，加强安全管理，认真落实安全生产主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，并强化规章制度的执行。
2.要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加大对生产安全事故隐患排查治理力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。
3.要制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
4.要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，规范生产经营行为，依法发包生产经营项目，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。
5.要健全完善生产安全事故应急预案，定期组织实施应急预案演练，配备必要个人防护设备和救援装备，提高事故应急处置能力。
（二）春湾镇人民政府
要加强对本镇的企业主体进行安全宣传教育，制定企业摸排或专项检查计划，结合本辖区行业企业现状，深入开展安全生产大检查整治专项行动，严格落实企业安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。
来源│阳春市应急管理局/封面图来源网络