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58岁大爷摔倒身亡,60万意外险理赔遭拒,法院:支持拒赔

阅读量:3856593 2019-10-27



意外险应该是大家对保险的初次印象之一,简单易买,又便宜,一年一次几十到几百元不等。
很多朋友认为自己购买了意外险只要发生意外,保险公司都会赔偿,其实意外险也有承保范围,并不是什么都赔的。
那么通过今天的案例,小编给大家科普一下意外险不予理赔的常见情况。

案例详情                                                                           
今年年初,58岁的李大爷为自己投保了一份短期意外险,保额60万,可保障意外伤残以及身故。                                                                        
今年9月份,李大爷清晨起来锻炼身体,然而却在下楼梯的时候不慎踩空摔倒,头部直接磕到台阶上,送去医院抢救无效不幸身亡。
根据医院开具的证明显示,病人属于''头部外伤引发左大脑中动脉瘤破裂导致颅内出血死亡'',也就是脑出血死亡。                        
处理完后事,李大爷的家属向保险公司申请理赔,然而保险公司的却给出了拒赔通知。                                                                         
无奈之下,李大爷的家属一纸诉状将保险公司告上了法庭。
保险公司认为,李大爷是由于摔倒引发的脑出血,而后抢救无效死亡,而在意外险的近因原则中,脑出血才是导致被保人死亡的直接原因,脑出血属于疾病,并不属于意外,所以不予赔偿。
法院认为,本案不符合意外险理赔条件,驳回了李大爷家属的诉讼。

案例分析
首先发生意外理赔的保险责任必须具备三个必要条件:
被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。
被保险人死亡、残疾或产生医疗费用。
意外伤害是死亡、残疾或医疗发生的直接原因或近因。
那么有哪些情况会被意外险拒赔呢?
1、妊娠意外
毫无疑问就妊娠这个情况,意外风险肯定会比正常情况高很多。
所以,大部分的保险公司都会把意外险中的''被保险人妊娠、流产、分娩''列为免责条款。
2、个体食物中毒
如果说食物中毒,它符合''非本意的、外来的、突发事件''这些要素,属于意外事故,但有时候食物中毒可能只是因为个人体质的原因。
所以说,如果是3人及以上集体食物中毒,可视为意外事故,而如果是个人食物中毒,往往就会被视为是个案,保险公司对这种''意外''也是不赔的。
3、因病摔倒死亡
对于这一项的拒赔,大部分朋友都无法接受,但是身体健康的人,出现这种意外,一般是不会死亡的。
以上述案例来说,真正导致李大爷死亡的是其自身的疾病,摔倒只是个诱因。
也就是说,摔倒对李大爷的死亡并不能起到决定性的作用,这也就是保险赔付中所说的''近因原则'',即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据。
4、过劳猝死
这个一般是因为长时间疲劳导致的猝死,这是让自己的身体超负荷运转而造成的死亡,所以并不是因外来的突发情况造成,意外险也是不会进行赔偿的。
5、手术意外死亡
手术意外死亡是因为疾病,并不是意外伤害,不符合意外死亡的条件。
手术意外死亡的原因并不是以意外伤害为近因,确实手术过程中有意外,但并不是意外伤害。

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